Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
1 **)						
**)  Osoba, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście, jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata.	
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
26						
27						
28						
29						
30						
31						
32						
33						
34						
35						
36						
37						
38						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
39						
40						
41						
42						
43						
44						
45						
46						
47						
48						
49						
50						

Lp.
	
Imię (imiona)
	
Nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis